Schade oldtimer Schade landbouwwerktuig
Schade motorfiets Schade caravan
Schade bromfiets Schade personenauto
Waarborgfonds
Contra Expertise
Total Loss
Geschillen
   
   
 
Expertiseopdracht
   
Na invullen en verzending komt het aanvraagformulier bij info@expertax.nl binnen.
Tevens ontvangt u dit aanvraagformulier op uw eigen E-mailadres.
Dit expertiseformulier kunt u ook uitprinten en later met de hand invullen waarna u dit formulier naar ons toe kan faxen op faxnummer 0486-475836.
( print de expertise-opdracht)
   
Verzekeraar
Polisnummer
Schadenummer
Schadedatum
   
Eigenaar verzekerde tegenpartij
   
Opdrachtgever  
Naam
Uw emailadres
   
Verzekerde  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon  
Gsm  
   
Tegenpartij  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon  
Gsm  
   
Reparateur  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon
Gsm  
   
Soort object personenauto
  (brom)fiets
  motorfiets
  landbouw
  zwaar materieel
  inboedel / opstal
  overig: 
   
Merk
Type
Kenteken
Chassisnummer
Bouwjaar
   
Waar zit de schade
Schatting schade
Expertisedatum
Reeds bij reparateur ja nee
Mogelijk total loss ja nee
   
Schade oorzaak aanrijding
  aanrijding met dieren
  inbraak / diefstal
  WBF
  ruitschade
  vandalisme
  brandschade
  meerdere schades
  stormschade
  overig: 
   
Verzekerde som
  incl. BTW  excl. BTW
   
Dekking WA
  plus
  casco
  RB
   
Tussenpersoon
Faxnummer
Correspondent
Telefoon
   
Opmerkingen
Bovenstaande gegevens zijn correct ingevuld
 
   
WIT Webdesign
   
   A.N. EXPERTAX B.V.
  
Trompetterstraat 32, 5361 ER Grave, Tel. 0486-472971, Fax 0486-475836, E-mail: info@expertax.nl