Schade oldtimer Schade landbouwwerktuig
Schade motorfiets Schade caravan
Schade bromfiets Schade personenauto
Waarborgfonds
Contra Expertise
Total Loss
Geschillen
   
   
 
Expertiseopdracht
   
Na invullen en verzending komt het aanvraagformulier bij info@expertax.nl binnen.
U krijgt dan van ons een bevestiging.
Dit expertiseformulier kunt u ook uitprinten en later met de hand invullen waarna u dit formulier naar ons toe kan faxen op faxnummer 0486-475836.
( print de expertise-opdracht)
  * is verplicht in te vullen
Verzekeraar
Polisnummer
Schadenummer
Schadedatum
   
Eigenaar verzekerde tegenpartij *
   
Opdrachtgever  
Naam *
Uw e-mailadres *
   
Verzekerde  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon  
Mobiele telefoon  
   
Tegenpartij  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon  
Mobiele telefoon  
   
Reparateur  
Naam
Adres
Postcode + plaats
Telefoon
Mobiele telefoon  
   
Soort object personenauto
  (brom)fiets
  motorfiets
  landbouw
  zwaar materieel
  inboedel / opstal
  overig: 
   
Merk
Type
Kenteken
Chassisnummer
Bouwjaar
   
Waar zit de schade
Schatting schade
Expertisedatum
Reeds bij reparateur ja nee
Mogelijk total loss ja nee
   
Schade oorzaak aanrijding
  aanrijding met dieren
  inbraak / diefstal
  WBF
  ruitschade
  vandalisme
  brandschade
  meerdere schades
  stormschade
  overig: 
   
Verzekerde som *
  incl. BTW  excl. BTW *
   
Dekking WA
  plus
  casco
  RB
   
Tussenpersoon
Faxnummer
Correspondent
Telefoon
   
Opmerkingen
Bovenstaande gegevens zijn correct ingevuld *
 
   
WIT Webdesign
   
   A.N. EXPERTAX B.V.
  
Trompetterstraat 32, 5361 ER Grave, Tel. 0486-472971, Fax 0486-475836, E-mail: info@expertax.nl